Hesap AraçlarıHiponatremide Sodyum Açığı Hesaplama Aracı ve Sıvı Tipine Göre Replasman Önerileri
Reklamsız kullanım deneyimi için lütfen üye olunuz veya giriş yapınız.
Akut, semptomatik veya ciddi hiponatremi durumlarında replasman solusyonu olarak %3 hipertonik salin ilk seçenek olmalıdır. Diğer taraftan aracımız hedef sodyuma ulaşmak için gerekli total replasman hacmini hesaplamakla beraber, aynı anda bolus/agresif replasman ile tüm defisitin bir anda kapatılması önerilmemektedir (osmotik demiyelinizasyon sendromu için risk). Önerilen replasman hızı, 6-24 saatte 4-6 mEq/L’lik artış olacak şekilde (24 saatte maksimum 10-12 mEq/L) planlanmalıdır1 2 3. İlk tedavi olarak verilecek bolus %3 hipertonik salin 10 dk’da gönderilir, lüzum hali ikinci kez yükleme planlanıyor ise 50 dk’da yüklenmelidir4. Diğer taraftan DKY veya yüklenme bulguları olan hasta gruplarında, volüm yükünü azaltmak adına %3 hipertonik salin seçimi uygun bir yaklaşım olacaktır.
Replasman Sıvılarının Sodyum İçerikleri
| Solüsyon | Sodyum (Na) İçeriği (/L) |
|---|---|
| % 0,9 NaCl (Serum Fizyolojik/İzotonik) | 154 mEq |
| %3 hipertonik salin | 513 mEq |
| 1 amp serum sale | 33 mEq |
Hiponatremi Şiddeti 5
| Hiponatremi Şiddeti | Aralık |
|---|---|
| Şiddetli hiponatremi | <120 mEq/L |
| Orta düzeyde hiponatremi | 120-129 mEq/L |
| Hafif hiponatremi | ≥ 130 mEq/L |
Hiponatremi Nedenleri
| Psödohiponatremi |
| * Hiperlipidemi |
| * Hiperproteinemi (multipl miyelom, makroglobulinemi) |
| Dilüsyonel |
| * Hiperglisemi |
| Hipovolemik Hiponatremi: Azalan Toplam Vücut Suyu ve Sodyumu, Nispeten Daha Fazla Sodyum Azalması |
| * Vücut sıvısı kayıpları: Terleme, kusma, ishal, gastrointestinal aspirasyon * Üçüncü boşluk kayıpları: Bağırsak tıkanıklığı, yanıklar, pankreatit, rabdomiyoliz * Renal nedenler: Diüretikler, mineralokortikoid eksikliği, ozmotik diürez, renal tübüler asidoz, tuz kaybı ile sonuçlanan nefropatiler |
| Hipervolemik Hiponatremi: Toplam Vücut Suyunda Nispeten Daha Büyük Bir Artış Sonucu Artan Toplam Vücut Sodyumu |
| * Kalp yetmezliği |
| * Kronik Böbrek Hastalığı |
| * Karaciğer yetmezliği veya siroz |
| Övolemik Hiponatremi: Neredeyse Normal Toplam Vücut Sodyumu ile Artmış Toplam Vücut Suyu |
| * SIADH |
| * SIADH’ye neden olan ilaçlar (diüretikler, barbitüratlar, karbamazepin, klorpropamid, klofibrat, opioidler, tolbutamid, vinkristin) |
| * Psikojenik polidipsi |
| * Bira potomanisi (bağımlılığı) |
| * Hipotiroidizm |
| * Adrenal yetmezlik |
| * MDMA (ecstasy) |
| * Kazara veya kasıtlı su zehirlenmesi |
Uygunsuz ADH Salınımı Sendromunun En Yaygın Nedenleri
| Akciğerde Kitle |
| * Kanser (özellikle küçük hücreli akciğer Ca) |
| * Pnömoni |
| * Tüberküloz |
| * Abse |
| SSS Bozuklukları |
| * Enfeksiyon (menenjit, beyin apsesi) |
| * Kitle (subdural, postoperatif, serebrovasküler olay) |
| * Psikoz (psikojenik polidipsi ile) |
| İlaçlar |
| * Tiyazid grubu diüretikler |
| * Narkotik ajanlar |
| * Oral hipoglisemik ajanlar |
| * barbitüratlar |
| * anti-neoplastikler |
Hiponatremi Tipleri ve Genel Yaklaşımlar
Hipovolemik Hiponatremi
Hipovolemik hiponatreminin tedavisi rehidrasyon ile başlar. Hipotansif, dehidrate hastalar normal salinle volüm resüsitasyonuna tabi tutulmalıdır. Hasta hemodinamik olarak stabil olduğunda, infüzyon hızı yavaşlatılmalıdır. Tipik olarak, kan basıncı stabil olana kadar 500 ila 1000 mL/saat hızında normal saline (izotonik) başlanır ve ardından sık sodyum kontrolleriyle infuzyon hızı 200 mL/saat’e düşürülür. Sodyum değeri 120mEq/L’nin altındaysa (ciddi hiponatremi), sodyum konsantrasyonunun ortalama 0,5 mEq/saat veya 10 – 12mEq/gün artmasına izin verilmelidir6. Burada temel presip, altta yatan nedenin tedavisi olmalıdır.
Hipervolemik Hiponatremi
Normal salin ve hipertonik salin, hipervolemik hiponatremi hastada pulmoner ödeme neden olabilir. Sıvı ve sodyumun kısıtlaması tercih edilen tedavi yaklaşımıdır, ancak ağır vakalarda loop diüretikler kullanılabilir. Hemodiyaliz böbrek yetmezliği olan hastalarda bir alternatiftir ve aşırı volüm yüklenmesi olan ve böbrek yetmezliği olan hastalarda düşünülmelidir. KKY’li hastalar genellikle sıvı atılımını sağlayan ve kalp debisini (kardiyak output) iyileştirmek için vazodilatasyona neden olacak diüretiklerden de fayda görecektir7. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda, altta yatan patolojik süreci iyileştirmek adına diüretik kullanımı ve parasentez açısından değerlendirilmeli ve albumin düzeyleri de dikkate alınmalıdır. Su kısıtlaması, bu hastaların uzun süreli bakımında temel presiptir.
Övolemik Hiponatremi
Övolemik hiponatreminin tedavisinin temel prensibi serbest su kısıtlamasıdır; çünkü SIADH’deki hipoozmolalite, hücre içi ve hücre dışı boşluklarda su atılım bozukluğu ile sonuçlanan göreceli su fazlalığından kaynaklanır. Bununla birlikte, su kısıtlaması akut şiddetli hiponatremiyi tedavi etmek için yetersizdir ve klinik tabloya göre daha hızlı düzeltme gerektiren hastalarda tek tedavi modelitesi olarak önerilmemektedir. SIADH’nin kesin tedavisi, altta yatan nedeninin ortadan kaldırılmasıdır. Malignitelerin neden olduğu çoğu SIADH vakası, etkili antineoplastik tedavi ile düzelir. Diğer taraftan ilaç kaynaklı çoğu durum, ilgili ajan kesildiğinde derhal düzelir.
SIADH’li hastalarda normal salin kullanımı, serbest su tutulması ve idrar hipertonik olduğu için serum sodyum konsantrasyonunun daha da düşmesine neden olabilir. Serum sodyum konsantrasyonundaki hızlı düşüşün semptomatik olması durumunda, hipertonik salin ile tedavi önerilir. Hemodiyaliz sırasında hiponatremide hızlı düzelme meydana gelebilir. ODS (osmotik demiyelizan sendromu) risklerini en aza indirmek için hemodiyaliz sırasında yakın izlem önerilir. Vaptanlar Vazopresinin etkilerini inhibe eden ajanlardandır, SIADH’ye bağlı hiponatremisi olan hastaların tedavisi için çalışılmıştır, ancak standart tedavi haline gelmeden önce daha fazla değerlendirmeye ihtiyaç vardır8 9.
Kaynakça:
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19523575/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3662278/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8231786/
- Rosen’s Emergency Medicine : Concepts and Clinical Practice, 9th Edition. St. Louis :Mosby, 2017.
- https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-hyponatremia-in-adults
- JG Verbalis, SR Goldsmith, A Greenberg, et al.: Hyponatremia reatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med. 120 (11A):S1-S21 2007 17981159
- A Romanovsky, S Bagshaw, MH Rosner: Hyponatremia and congestive heart failure: a marker of increased mortality and a target for therapy. Int J Nephrol. 2011:732746 2011 21603106
- RH Sterns, JK Hix, S Silver: Treatment of hyponatremia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 19:493-498 2010 20539224
- C Vaidya, W Ho, BJ Freda: Management of hyponatremia: providing treatment and avoiding harm. Cleve Clin J Med. 77 (10):715-726 2010 20889809
